Servikojenik Vertigo

Servikojenik vertigo, servikal bölgeden kaynaklanan hareket illüzyonudur. Servikojenik vertigo ve servikojenik dizziness kendi tanımı içinde aynı kavramı ifade ederler. Pratikten ziyade teorik bir ilgi olduğunu düşünen görüşler olmasına rağmen servikal bölge zorlanmalarının vertigo ve dengesizliğe yol açtığına yönelik deneysel ve klinik kanıtlar vardır (1).

Çeşitli araştırmacılar üst servikal dorsal sinir köklerine anestezik injeksiyon yapmışlar ve dengesizlik, nistagmus üretmişlerdir (2). Ek olarak, servikal kaslara elektrik stimülasyonu ile düşme hissi ortaya çıkmış (3).

İnsanlarda yapılan çalışmalarda ağrı, dışarıdan verilen kimyasal ajanlar ve galvanik stimülasyon servikal vertigoya neden olabilir. Hatta manuel terapi bile neden olabilir. Boyundan gelen proprioseptif girdi göz, baş ve vücut postürü koordinasyonunda ve uzaysal oryantasyona yardım eder. Buna dayanarak servikojenik vertigonun bir sendrom olabileceği öne sürülmüştür (4).

Patogonez’inde dört farklı hipotez vardır; Barre-Lieou Sendromu (Sempatik Sistem Disfonksiyonu), Proprioseptif Servikal Vertigo, Vasküler (Rotasyonel Vertebral Arter Sıkışması), Migrenle İlişkili Servikal Vertigo

Hipotezlere geçmeden önce ve daha iyi anlayabilmek adına anatomisinden kısaca bahsedersek, vertebral arter boynun major arteridir. Subclavian arterden yükselir ve tek bir basiller arter olarak olarak yükselerek vertebrobasiller sistemi oluşturur. Beynin önemli parçası olan ‘willis circle’un posterior kısmının beslenmesini sağlar.

Hipotez 1: Barre-Lieou Sendromu (Sempatik Sistem Disfonksiyonu)

Servikal Vertebradaki patolojik değişimler sempatik sinir sistemini uyararak vertebral arterde kan akımının değişmesine yol açar. Sempatik Sinir Sisteminin bir görevi de kan akışını düzenlemektir. Vertebral arteri çevreleyen sempatik sinir sistem ağı servikal dejeneratif durumlar ile uyarılır, bu uyarı vertebral arterin refleksif vozokonstriksiyonuna yol açar. Semptomlar baş ağrısı, pupiller dilatasyon, kusma, bulantı, görmede sıkıntı şeklinde ortaya çıkmakla birlikte; iç kulak iskemisine bağlı olarak vertigo, tinnitus, dizziness, işitme kaybı görülmektedir.

Öne sürülen bu hipoteze karşı sempatik sinir sistemi uyarımının büyük damarlarda kan akımına direnci arttırdığı, distal damarlardaki kan akımına karşı direnci azalttığı öne sürülmüştür. Bu görüşe göre toplam serebral vasküler direnç değişmeden kalkmaktadır. Yani sempatik sistem denervasyonu vazokonstriksiyona neden olmamakta, kan akımını minimal etkilemektedir. Bu nedenle vertigo ve benzeri semptomlar görülmeyeği ileri sürülmüştür. Bu nedenle bu teori son zamanlarda popülaritesini yitirmiştir.

Hipotez 2: Proprioseptif Servikal Vertigo

Üst servikal bölgedeki zedelenmiş eklem reseptörlerinden vestibüler çekirdeklere anormal afferent girdiler servikal vertigoya yol açar. Omurga zedelenmesi ve servikal bölge dejenerasyonları olarak iki şekilde ortaya çıkar.

Omurga zedelenmesi, boyun travmasını takiben ortaya çıkar. Genellikle arkadan çarpma sonucu görülür. Omurga zedelenmesi olan hastalarda vertigo az görülmesine rağmen, vakaların yarısında dengesizlik görülür (5).

Kayropraktik (elle tedavi) tedavi ile 6 ay sonunda %78-80 iyileşme rapor edilmiştir.

Servikojenik bölge dejenerasyonları, servikojenik vertigoya en fazla rastlanılan gruptur. Fizik tedaviye iyi sonuç verdiği bildirilmiştir. Fizik tedavi ağrı ve spazma iyi gelmekte; eklem mobilitesini arttırmaktadır. Vestibüler rehabilitasyonun ise fizik tedavinin yerini tutmadığı bildirilmiştir (6).

Hipotez 3: Rotasyonel Vertebral Arter Sıkışması

Baş rotasyonu ile vertebral arter yetersizliği yada tıkanması posterior inferior cerebellar arter boyunca kanlanmada azalmaya yol açar ve vertebro basiller yetersizlik vertigoya neden olabilir.

Yeterli kollateral sirkülasyon varsa yetersiz kan akışı semptomlara neden olmaz. Aksine semptomlar yetersiz terminal damarlarda görülür. Vestibülokoklear organlara vasküler destek uç arterler vasıtasıyla olur. Buralardaki sıkışma vertebro basiller yetersizliğe yol açar. Bu durum (depolarizasyon) iskemiye yol açar. Geçici iskemi ile iki taraflı labirent kaynaklı asimetrik uyarılma sonucu tinnitus, dengesizlik, vertigo ve işitme kaybı görülebilir.

Hayvan deneyleri kansızlık sonrası 20 sn içinde vestibüler ve koklear sinir fibrillerinin uyarılabilirliklerini kaybettiğini göstermektedir. Bundan dolayı vertigo, nistagmus, tinnutus görülen RVAS hastalarda beyinsapına ait bir bulgu yoksa santral beyinsapı iskemisinden ziyade labirentin iskemisi düşünülmelidir (7).

Çoğunlukla baş hareketi ile atlantoaxial düzeyde C1, C2 vertebraları arasında, 50 yaşından sonra meydana gelir (8).

Bu sendrom okçuluk yapan bir hastada vertigo semptomlarının görülmesi ile 1978 yılında Sorensen tarafından ilk defa rapor edildi (9).

Bu nedenle bu sendrom Bow – Hunter Sendromu olarak da adlandırılır.

Arterial sıkışmanın en yaygın nedeni %56 ile Osteopati, en yaygın lokasyon ise %44 ile C1 bölgesi tespit edildi (10).

Hipotez 4: Migrenle İlişkili Servikal Vertigo

Vestibüler nükleuslar ve trigeminal nükleuslar arasındaki resiprokal (karşılıklı) bağlantılar, migren atakları sırasında vestibüler sinyallerin trigeminal yollarda sinyal artışına yol açar. Servikal trigeminal yollardaki sinyal artışı servikal vertigoya neden olur. Boyun ağrısı, boyunda gerginlik ve vertigo görülür. Migrenlilerin %63’ünde boyun ve omuz ağrısı görüldüğü ileri sürülmüş iken, vertigosu olanlarında %39.7’sinde boyun ağrısı olduğu ileri sürülmüştür (11).

Servikojenik vertigo için spesifik bir klinik tanı testi mevcut değildir. Tanısal testlerde görüntüleme (kan akışı), göz hareketleri (nistagmus), postüral stabilite-sallanma, subjektif eklem pozisyonları değerlendirmeleri kullanılmaktadır.

Görüntüleme (Kan akışı), baş provokasyonu pozisyonu ile nötral pozisyon arasında karşılaştırımalı vasküler görüntülemedir. Vasküler rotasyonel vertigo görülme sıklığı nadir olduğu için yanlış pozitiflik oranı yüksektir ve sadece tarama amaçlı  kullanılmaktadır.

Göz hareketleri (nistagmus), vücut veya baş rotasyonu ile ilişkin servikal nistagmuslardır. Karanlıkta hasta oturur pozisyonda nistagmus takip edilir. Baş gövde üzerinden 15 saniyede yaklaşık 90 derece döndürülür. Bir tarafa ve diğer tarafa ayrı ayrı döndürülür ve göz incelenir. Döndürme ile merkez pozisyonda nistagmus karşılaştırılır. BPPV ile karıştırılabilir. Servikojenik vertigoda servikal torsiyon boyunca her saniyede 2 dereceden daha fazla nistagmus elde edildiği vurgulanmıştır. ‘Smooth Pursuit’ nin yararlı olabileceğini belirtmiştir (12).

Smooth pursuit sistem kognitif, yaş ve sedasyona karşı hassas bir sistemdir. Bu nedenle servikojenik vertigonun tanısında smooth pursuit testinin değerlendirmede etkin olabileceği pek olası değildir.

Postüral stabilite-sallanma, baş ve boyun hareketlerinin denge fonksiyonu üzerine etkilerinin ölçülmesidir. Baş ve gövde arasındaki koordinasyonun değerlendirilmesi temel unsurdur. Çalışmalar servikal zedelenme gibi omurga yaralanmalarında postüral stabilitenin azaldığını ileri sürmektedir (13).

Özet tablo oluşturmak gerekirse;

Anahtar noktalar;
Boyun ağrısı ve baş dönmesi birliktedir
Ağrı yoksa BPPV
Azalmış servikal proprioseptif özellik, azalmış eklem mobilitesi
Servikojenik vertigo muhtemel yaygın bir sorundur fakat doğrulama için bir klinik testi yoktur.
RVAS oldukça nadirdir
Servikojenik vertigonun bir çok çeşidinde  fizik tedavi tercih edilir.
Servikal döndürme testi en umut verici tanı yöntemidir
Vestibüler labaratuvar testleri sadece iç kulak ve diğer bulguları ekarte etmede kullanılır
Görüntüleme çalışmaları boyundaki yapısal yaralanmayı göstermede yararlıdır fakat nedenini tespit etmede yararlı değildir

Klinik çalışmalara göre zayıf noktalar;
Tanıyı konfirme etmekteki yetersizlik
Spesifik labaratuvar testlerin olmayışı
Vertigo olmaksızın şiddetli boyun ağrısı olan hastalarla, boyun ağrısı olup vertigo şikayeti olan olan hastalar arasında açıklanamayan tutarsızlık
Patofizyoloji, tanı kriterleri ve uygun tedavi konusunda konsensüs yoktur

1* Yacovino DA, Hain TC. Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo. Semin Neurol 2013; 33:244–255.

Jong PT, de Jong JM, Cohen B, et al. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol 1977; 1:240–246.

Freppel S, Bisdorff A, Colnat-Coulbois S, et al. Visuo-proprioceptive interactions in degenerative cervical spine diseases requiring surgery. Neuroscience 2013; 255:226–232.

2* Jong PT, de Jong JM, Cohen B, Jongkees LB. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol 1977; 1:240-246. 10.

Biemond A, de Jong JMBV. On cervical nystagmus and related disorders. Brain 1969; 92:437-458.

3* Wapner S, Werner H, Morant RB. Experiments on sensory-tonic field theory of perception. Ш. Effect of body rotation on the visual perception of verticality. J Exp Psychol 1951; 42:351-357.

4* Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71:8-12.

Heidenreich KD, Beaudoin K, White JA. Cervicogenic dizziness as a cause of vertigo while swimming: An unusual case report. Am J Otolaryngol 2008; 29:429-431.

Brown JJ. Cervical contributions to balance: Cervical vertigo. In: Berthoz A, Vidal PP, Graf W (eds). The Head Neck

5* Oosterveld WJ, Kortschot HW, Kingma GG, et al. Electronystagmographic findings following cervical whiplash injuries. Acta Otolaryngol 1991; 111:201–205.

Skovron ML. Epidemiology of Whiplash. In: Szpalski M, Gunzburg R, editors.Whiplash injuries: current concepts in preventions, diagnosis, and treatment of the cervical whiplash syndrome. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. pp. 61–67.

6* Reid SA, Rivett DA, Katekar MG, et al. Comparison of mulligan sustained natural apophyseal glides and maitland mobilizations for treatment of cervicogenic dizziness: a randomized controlled trial. Phys Ther 2014; 94:466–476. 10.2522/ptj.20120483.17. Reid SA, Callister R, Katekar MG, et al.

Effects of cervical spine manual therapy on range of motion, head repositioning and balance in participants with cervicogenic dizziness: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95:1603–1612. 10.1016/j.apmr.2014.04.009.

7* Choi KD, Shin HY, Kim JS, Kim SH, Kwon OK, Koo JW, Park SH, Yoon
BW, Roh JK. Rotational vertebral artery syndrome: oculographic analysis of nystagmus. Neurology 2005; 65:1287-1290.

Brandt T, Baloh RW. Rotational vertebral artery occlusion: a clinical entity or various syndromes? Neurology 2005; 65:1156-1157.

8* Sarkar J, Wolfe SQ, Ching BH, Kellicut DC. Bow hunter’s syndrome causing vertebrobasilar insufficiency in a young man with neck musclehypertrophy. Ann Vasc Surg 2014; 28:1032. e1-1032.e10.

9* Sorensen BF. Bow hunter’s stroke. Neurosurgery 1978; 2:259–261.

10* Lu DC, Zador Z, Mummaneni PV, et al. Rotational vertebral artery occlusionseries

11* Blaschek A, Milde-Busch A, Straube A, Schankin C, Langhagen T, Jahn K, Schroder SA, Reiter K, von Kries R, Heinen, F. Self-reported muscle pain in adolescents with migraine and tension-type headache. Cephalalgia2012; 32:241-249.

Kelman L. Migraine pain location: A tertiary care study of 1283 migraineurs. Headache2005; 45:1038-1047.

12* L’Heureux-Lebeau B, Godbout A, Berbiche D, et al. Evaluation of paraclinical tests in the diagnosis of cervicogenic dizziness. Otol Neurotol 2014; 35:1858–1865. doi: 10.1097/MAO.0000000000000506.)

Tjell C, Rosenhall U. Smooth pursuit neck torsion test: a specific test for cervical dizziness. Am J Otol 1998; 19:76–81.

Treleaven J, Jull G, LowChoy N. Smooth pursuit neck torsion test in whiplashassociated disorders: relationship to self-reports of neck pain and disability, dizziness and anxiety. J Rehab Med 2005; 37:219–223.

13* Bianco A, Pomara F, Petrucci M, et al. Postural stability in subjects with whiplash injury symptoms: results of a pilot study. Acta Otolaryngol 2014; 134:947–951.

Nacci A, Ferrazzi M, Berrettini S, et al. Vestibular and stabilometric findings in whiplash injury and minor head trauma. Acta Otorhinolaryngol Ital 2011; 31:378–389.

Yu LJ, Stokell R, Treleaven J. The effect of neck torsion on postural stability in subjects with persistent whiplash. Man Ther 2011; 16:339–343.

Doç. Dr. Bülent Gündüz ‘Vertigo’ya İnterdisipliner Yaklaşımlar Sempozyumu’ ‘Servikojenik Vertigo’ sunumundan faydalanılmıştır